劳动争议调解申请书是发生劳动争议的一方当事人向劳动争议调解委员会申请调解，以解决纠纷时所填写的一种申请文书。

1.首部

（1）标题。居中写明：“劳动争议调解申请书”。

（2）当事人的基本情况。分别写明申请人、被申请人的姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位和职务、住址等。如果申请人、被申请人是法人、其他组织的，应写明其名称和住所以及其法定代表人（或主要负责人）的姓名和职务。如果申请人、被申请人委托代理人的，应在其项后写明委托代理人的情况。

（3）事由。

2.正文

（1）调解请求。简要写明申请人提出调解的目的和具体请求事项。如有多项请求，应分项列出。

（2）事实部分。应写明申请人、被申请人劳动法律关系存在的事实，以及双方发生劳动争议的时间、地点、原因、经过、情节和后果。

（3）理由部分。要根据劳动纠纷和有关法律、法规和政策阐明申请人对纠纷的性质、被申请人的责任以及如何解决纠纷的看法。

（4）证据。要尽可能列举足以证明纠纷事实的证据名称、件数或证据线索，并写明证据来源。有证人的，应写明证人的姓名和住址。

3.尾部

（1）致送劳动争议调解委员会的名称。

（2）申请人签名或盖章。如果是法人应加盖公章。

（3）申请时间。